打击骗保，最高奖励10万元！

12月15日，国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法明确，举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的，符合一定条件可以获得最高10万元奖金，原则上采用非现金方式支付。对于举报人是内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员的，奖励标准还可适当提高。

监管范围广

涉医院、药店、参保人、医保经办机构人员

打击骗保举报奖励办法对骗保行为做了充分定义，定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员都有明确规定。

定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为包括8种

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

定点零售药店及其工作人员的骗保行为包括5类

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

参保人员的骗保行为涉及4种

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

对于医保经办机构工作人员，须注意3种行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

同时，奖励办法还强调，除了已经列出的行为，其他骗保行为也在举报范围内。

过去一年，国家打击欺诈骗取医保基金行为的力度不断加大，而在这些案件中，多方协作的特点非常明显。

前不久在全国引起轰动的沈阳骗保案，就是“全链条式的贯穿案”，涉案人员从患者到医院，再医保中心，医保部门相关工作人员还起到关键的作用，有报道称，在他们的“指点”下，过程才异常顺利。

这个案件中，专案组依法传唤了相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交沈阳市纪委监委2名。国家医保局相关领导表示，对于此类违法违规行为，坚持“零容忍”态度，发现一起，查处一起；对于医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息，绝不手软。

奖金最高10万

内部员工、竞争对手举报奖励还可升级

根据骗保行为举报奖励办法，为了鼓励举报，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励结合的原则，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

即使举报的欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，只要举报内容属实，举报人也有机会获得资金。

同时，对于内部举报人，这个标准还将提高。该举报奖励办法第十一条规定，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

而且举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也可适当提高奖励标准。

分析人士指出，虽然相比食药安全等领域的举报奖励办法，医保部门的奖励金额并不是最高，但对内部员工、原内部员工，尤其是竞争对手的举报行为，给予更高的奖励，也的确有其独到之处。预计可以达到非常好的效果。

当然并非只要举报就可以拿到奖励，举报人须同时满足三个条件

▷举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

▷举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

▷举报人选择愿意得到举报奖励。

医保部门受理举报之日起30个工作日内办理完毕，情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

事实上，进入2018年以来，国家有关部门对骗保行为的打击力度已经在加大。11月21日，国家医保局在“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会”上的通报，今年各地已有上千家医院、药店因骗保而受罚，追回数千万。

缘起于今年9月的，国家医保局同国家卫健委、公安部、国家药监局联合在全国范围内开展的打击欺诈骗保医疗保险基金专项行动，也已经进入自查结果“回头看”阶段，定点医疗机构、定点零售药店、参保人员都是重点。

特别是定点医疗机构。就在发布举报奖励办法之前，国家医保局还印发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理。如果出现骗保行为，不但医疗机构要承担后果，相应医师也将受到处罚

▷定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；

▷对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1—5年医保结算资格的处理；

▷对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。

签订服务协议，是医保基金安全监督的重要手段，国家医保局此举，已将定点医疗机构首先置于制度监督的“聚光灯”下。而作为长效机制，鼓励举报与严肃查处，就像胡萝卜和大棒，二者同时发力，无疑将对骗保行为形成有力震慑。